Эффективность использования отечественных препаратов «Дефислез» и «Полинадим»  при лечении сухого кератоконъюнктивита и хронического конъюнктивита с аллергическим компонентом у больных с уремической офтальмопатией.

Областной офтальмологический диспансер г. Тюмень
к.м.н. Малишевская Т.Н., к.м.н. Долгова И.Г.

  По данным зарубежной и отечественной литературы последних лет структурные изменения органа зрения встречаются у всех больных с ХПН. Возникающая при ХПН  уремическая офтальмопатия связана с регуляторным дисбалансом на уровне целостного организма, приводящим к поражению практически всех отделов глаза (Жабоедов Г.Д., 1993; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Shun-Shin G.A., 1990; Friedman E.A.,1994)
  Основной причиной обращения пациентов с уремической офтальмопатией к врачу-офтальмологу были хронические конъюнктивиты и кератоконьюнктивиты, вследствие отложения солей кальция в конъюнктиве и роговице. (N.Klassen-Broekena, 1992, Dursun D., Demirchan B., 2000) Причем эти изменения носят не воспалительный, а дегенеративный характер и связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и избыточным синтезом паратгормона - универсального уремического токсина. (Porter R, Crombie A.L., 1973, Goldstein B.G., Miller J., 1982; Van Bijstereld O.P., 1992; Fischer A.H., Morris D.J., 1995; Klassen-Broekena N.; Block G.A., 2000). Данные нарушения возникают при снижении клубочковой фильтрации до 20 мл/мин и ниже и при произведении Са++  РО43-  свыше 60. (Борисов И.А., 1999 Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Ромашева М.Л., 2003; Porter R, Crombie A.L., 1973; Alfrey A.C., Solomons C.C., Ciricillo J., 1976; Block G.A., 2000;  Patel D.V. et al., 2002).
  Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоидизм, гиперкальциемия, отложение депозитов кальция в конъюнктиве и роговице, раздражение слизистой уремическими токсинами приводит к развитию дегенеративного конъюнктивита с аллергическим компонентом у данной категории больных. А нарушение метаболизма витамина А, снижение продукции слезной жидкости вследствие почечного  ацидоза вызывает  развитие сухого кератоконъюнктивита.
  Развитие трансплантологии и экстракорпоральных методов очищения крови позволяют не только продлить жизнь больного с ХПН, но и достичь его социальной реабилитации, а качество жизни нефрологических больных в процессе появления и прогрессирования почечной недостаточности во многом определяется сохранностью зрительных функций.  К сожалению, многие методы лечения, применяемые в офтальмологии, не могут быть использованы у нефрологических больных с  почечной недостаточностью, особенно при терминальной стадии заболевания. Это связанно с нарушением выделительной функцией почек, тяжелыми электролитными нарушениями,  наличием тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, иммунной и других  систем.   Таким образом, отсутствие достаточно эффективных способов лечения уремической офтальмопатии, наличие противопоказаний к применению различных медикаментозных средств, необходимость социальной реабилитации тяжелых соматических больных и улучшение качества их жизни, делает актуальной проблему поиска новых способов лечения данной категории больных. Кроме того, необходимо учитывать затраты на заместительную терапию, так называемого «второго плана», т.е не жизненно необходимую, но значительно облегчающую состояние глаз данной категории больных и повышающих качество их жизни. К таким препаратам относятся глазные капли для купирования сухого кератоконьюнктивита у больных с уремической офтальмопатией. До недавнего времени на рынке России отсутствовали отечественные аналоги «исскуственной слезы» и комбинированные антиаллергические препараты, которые можно было бы использовать у данной категории больных. Выпускаемые ОАО « Синтез» г. Курган глазные капли «Дефислез» (гипромеллоза) 3% 10 мл и «Полинадим» (Дефингидромин + нафазолин) 5 мл являются первыми отечественными аналогами зарубежных лекарственных средств и весьма доступны по цене, что немаловажно при длительной терапии.
  Целью данного исследования было изучить эффективность отечественных препаратов «Дефислез» и «Полинадим» при лечении сухого кератоконъюнктивита и хронического конъюнктивита с аллергическим компонентом  у больных с уремической офтальмопатией.
  Материалы и методы. Данное исследование проводилось на базе Областного офтальмологического диспансера г Тюмени. Все больные были предварительно отобраны и обследованы по специальной программе в нефрологическом центре  и на базе отделения гемодиализа Тюменской Областной клинической больницы. Всего обследовано 30 нефрологических больных (60 глаз). Средний возраст обследованных больных  составил  44 года. Среди обследованных было 14 мужчин и 16 женщин.
  Все больные были разделены на две группы наблюдения. В первую группу вошли 20 пациентов, у которых преобладали жалобы, характерные для сухого кератоконьюнктивита: сухость в глазах, чувство инородного тела, повышенная чувствительность к действию атмосферных факторов, скудное слизистое отделяемое. Во вторую группу вошли пациенты с уремической офтальмопатией, у которых преобладали жалобы на мучительный зуд, покраснение глаз, рези, так называемый синдром «заячьих глаз». Включение во вторую группу проводилось при нормальных показателях слезопродукции и отсутствии изменений роговицы.
  При обследовании были использованы традиционные офтальмологические методы исследования: визометрия, определение рефракции, офтальмометрия, обследование состояния век и переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения, биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока и оптических сред, офтальмоскопия. Для исследования состояния прекорнеальной слезной пленки определяли время ее разрыва (Norn, 1969), выработку слезной жидкости оценивали с помощью пробы Ширмера (Schirmer, 1903) состояние эпителия роговицы оценивали после инстилляции 1% раствора флюоресцеина.
  Пациенты первой группы получали препарат «Дефислез» 4 раза в день в течение 1 месяца. Пациенты второй группы  получали препарат «Полинадим» 3 раза в день от 7 до 10 дней ежедневно до купирования зуда и затем при необходимости в течение 10 дней.
  Результаты оценивали по динамике субъективных ощущений больных и по динамике объективных методов исследования.
  Результаты исследования
  Клиническая картина пациентов первой группы характеризовалась наличием вялой гиперемии конъюнктивы, депозитами кальция в виде желтоватых глыбок под конъюнктивой в пределах глазной щели, наличием складки конъюнктивы параллельно краю века, вязким в виде слизистых нитей отделяемым. Поражение роговицы у больных с ХПН включало: перилимбальное помутнение без четких границ в виде полумесяца и лентовидную дегенерацию роговицы (пояс Vogta).
  На фоне лечения препаратом «Дефислез» видимых изменений  со стороны конъюнктивы и роговицы  при биомикроскопии мы не наблюдали.  Но все больные отмечали улучшение субъективного состояния. (Таб. 1)

Таб. 1

Динамика жалоб у больных первой группы наблюдения на фоне терапии Дефислезом

  На фоне лечения препаратом «Дефислез» пациенты отмечали уменьшение чувства сухости, инородного тела в глазах, слизистого отделяемого,  снижение чувствительности к атмосферным факторам.

  У пациентов второй группы определялась яркая гиперемия конъюнктивы, отек нижней переходной складки. На фоне терапии  препаратом «Полинадим» через 7 дней улучшилось состояние конъюнктивы, исчез отек нижней переходной складки. Почти все пациенты отмечали снижение интенсивности зуда, уменьшение покраснения глаз. (Таб. 2)

Таб. 2

Динамика жалоб у больных второй группы наблюдения на фоне терапии Полинадимом.

На фоне лечения препаратом «Дефислез» у пациентов первой группы улучшались и объективные показатели состояния ПСП и слезопродукции. (Рис.1)

Рис 1.

Динамика результатов теста Ширмера и времени разрушения слезной пленки во время лечения пациентов первой группы

  Таким образом на фоне лечения препаратом «Дефислез» у больных первой группы наблюдения слезопродукция улучшилась на 58%. И хотя дегенеративные изменения со стороны роговицы и конъюнктивы не исчезли, что невозможно из-за тяжести общего заболевания, пациенты отметили улучшение субъективного состояния, которые подтверждены с помощью  объективных проб Ширмера и Норна. При наличии дегенеративных изменений роговицы желательно использовать кроме инстилляций «Дефислеза»  препараты, обладающие регенерирующей способностью (гель Актовегин на ночь)
  Доказана эффективность использования препарата «Полинадим» для купирования обострения хронического  дегенеративного конъюнктивита с аллергическим компонентом у больных второй группы. Следует, однако, отметить, что данный препарат у больных с уремической офтальмопатией нужно использовать осторожно, коротким курсом, периодически проверяя  слезопродукцию и состояние роговицы, что впрочем касается  любых комбинированных препаратов, в том числе зарубежных.

  Выводы:

Сокращения:

ХПН – хроническая почечная недостаточность
ПСП -  прекорнеальная слезная пленка 

Литература.

1. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз   (диагностика, клиника, лечение) «Cara», 2002. – 142с.
2. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». – СПб.: «Аполлон», 1998 - 96 с.
3. Бржевский В.В., Сомов Е.Е. Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза». – 2002. - № 1. – с. 3-9.
4. Борисов И.А. Хроническая почечная недостаточность // В мире лекарств. - 1999. - № 1.-С.7-11.
5. Ветзель С. Современные исследования синдрома «сухого глаза» - KIM – Связи в медицине.
6. Жабоедов Г.Д., Баран Т.В. Изменение глаз у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе // Офтальмологический журнал. - 1993. - № 1 - С.55-56.
7. Ильин А.А., Богоявленский В.В. Поражение органа зрения у больных, находившихся на программном гемодиализе // Врач из практики – 2001. – С. 26 – 27.
8. Кудряшова Ю.И. Разные типы синдрома «сухого глаза» // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии – Екатеринбург, 2003. – с. 73- 75.
9. Пирогов Ю.И., Бржевский В.В., Давыдов В.А., Пасхина М.Н. Иммунологический статус больных с синдромом «сухих глаз»различного генеза // Боевые повреждения органа зрения. – СПб.: , 1993. – с.15
10. Boersma H.G.M., Van Bijsterveld O.P. The lactoferrin test for the diagnosis of keratoconjunctivit in clinical practice // Ann. ophthalmol.  – 1987/ - Vol. 19 № 4 – P. 152 – 154.
11. Dursun D, Demirhan В ,0to S., Aydin P. Impression cytology of the conjunctival epithelium in patients with chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. - 2000. - Vol. 84. - P. 1225-1227.
12. Fischer A.H., Morris D.J. Pathogenesis of calciphylaxis: study of three cases with literature review. //  Hum Pathol. – 1995. – Vol.26. – P.1055 – 1064.
13. Goldstein B.G., Miller J. Metastatic calcification of the choroid in patient with primary hyperparathyroidism // Retina. – 1982. – Vol.2 – P.76 – 79.
14. Klassen-Broekema N. van Bijsterveld O.P. Limbal and corneal calcification in patients with chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. - 1993. -Vol77. -P.569-571.
15. Klassen-Broekema N., van Bijsterveld O.P. The red eye of renal failure: a crystal induced inflammation? // British J. of Ophthalmology. - 1992. - Vol. 76. -P.578-581.
16. Porter R, Crombie A.L. Corneal and conjunctival calcification of the chronic renal failure // British J. of Ophthalmology. - 1973. -  Vol. 57 -P.339 – 343.

к.м.н. Долгова И.Г.
к.м.н. Малишевская Т.Н.