Уважаемые коллеги! Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты ОАО «Синтез» Вы можете сообщить, заполнив «Извещение о неблагоприятной побочной реакции».
Также Вы можете отправить факс: (3522) 48-12-33
 
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
Лечение:

Сообщение:
Дата первичного сообщения:
 
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол:
Возраст:
Наличие беременности: Да
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):
 
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):
Торговое название (ТН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Дата обнаружения НПР:
Доза, вызвавшая НПР:
 
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств: Да
МНН: ТН: Путь введения: Дата начала терапии: Дата прекращения терапии: Показание:
Описание НПР:
Дата начала НПР:
Дата разрешения:
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:
Предпринятые меры:





Другая предпринятая мера:
Исход:







Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Защита от автоматического заполнения: orange
Введите слово с картинки*:
 
В качестве дополнительной информации могут быть указаны:
  • Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
  • Сопутствующие заболевания.
  • Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
  • Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.